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    甲肝疾病

    疾病介绍

      甲型肝炎是由通过感染甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性肝脏炎症,一般呈流行或暴发,以学龄前儿童及青壮年多见,起病急,常有发热,病前有可疑不洁饮食史,而乙、丙型肝炎多为散发,以成人为主,多无发热。甲型肝炎与戊型肝炎有时不易鉴别,戊型肝炎亦呈流行或暴发,亦有不洁饮食史,但发病年龄以15~39岁年龄组为多,且淤胆型的比例较高,而鉴别诊断的主要依据是病毒特异性免疫学检测。是我国常见的肠道传染病之一,在病毒性肝炎中发病率及感染率最高。

    病因

      甲型病毒性肝炎(简称甲型肝炎)主要由粪-口(或肛- 口),通过消化道传播的甲型肝炎病毒(简称甲肝病毒)而得病。

      病原:

      甲型肝炎病毒(HAV)

      HAV是小核糖核酸病毒(Picornavirus)科的一员,1981年归类为肠道病毒属72型,最近由于它在许多方面的特征与肠道病毒有所不同而归入嗜肝RNA病毒(Heparnavirus)科.直径27-32nm,无包膜,球形,由32个壳粒组成20面体对称核衣壳,内含单股RNA,由7500个核苷酸组成。抵抗力较强,能耐受60℃1小时,10-12小时部分灭活;100℃1分钟全部灭活;紫外线(1.1瓦,0.9cm深)1分钟,余氯10-15ppm30分钟,3%福尔马林5分钟均可灭活。70%酒精25℃3分钟可部分灭活。

      实验动物狨猴及黑猩猩皆易感,且可传代。在多种人或猴细胞株中可以生长、复制和传代。在细胞培养中HAV生长缓慢,接种后约需4周才可检出抗原。在细胞培养中HAV不引起细胞病变,也不导致宿主细胞的溶解与死亡。

      在体内,HAV主要在肝细胞的胞浆内复制,通过胆汁从粪便中排出,只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在与起病后3-6个月之内,IgG型抗体则可保存多年。

    症状

      肝炎的主要症状:

      由于本病可能被误诊为流感,或者由于一些病人没有任何症状,致使许多肝炎病例没能被诊断出来,常见的肝炎症状有:

      1、食欲下降;2、乏力;3、低烧;4、肌肉或关节痛;5、恶心、呕吐;6、腹痛。

      体征:

      1 肝脏轻度肿大,可触及质地较软或中等硬度的肝脏,或有压痛、叩击痛。有些病例可无任何体征。

      2 有些病例可出现肝病面容,表现为面色黯黑、黄褐无华、粗糙、唇色暗紫等;还可引起颜面毛细血管扩张,蜘蛛痣及肝掌,有些病人可有脾肿大。

      3 巩膜或皮肤黄染,比消化道症状出现晚。

      诊断依据:

      1 流行病学:与肝炎病人有接触史,或有输血史。

      2 症状和体征:突然出现恶心、厌食、腹胀、乏力、胁痛及发热、肝肿大、巩膜及皮肤黄染。

      3 肝功能检查异常:以谷丙转氨酶(GPT)为主,有两次以上异常。

      4 免疫学检查:对甲型和乙型肝炎主要借抗原、抗体而确诊。丙型、丁型和戍型肝炎亦可根据病人血清中特异性抗体的检查,而加以确诊。

      5 酒精、中毒及药物相关性肝炎,可结合有关病史加以诊断。

    检查

      1.HAV和HAV抗原检测:取病前2周及病后10天内患者的粪便,采用免疫电镜技术检测HAV或HAV抗原颗粒,应用聚合酶链反应(PCR)检测粪便和血清中的HAVRNA,并可通过免疫荧光、免疫电镜或放射免疫法检测患者肝组织内的HAV或HAV抗原。

      2.特异性抗体的检测:用酶联免疫法(ELISA)检测抗-HAVIgM,其特异性高,在发病早期即明显升高,可作为HAV近期感染的指标???HAVIgG是?;ば钥固?,病后1月可检出,3个月后达高峰,维持2~10年,抗-HAVIgG阳性是既往HAV感染及机体有免疫力的标志,可用于流行病学调查。

      肝超声波检查和心电图有异常改变。

    鉴别

      急性甲型肝炎与乙型肝炎、丙型肝炎鉴别不难。甲型肝炎一般呈流行或暴发,以学龄前儿童及青壮年多见,起病急,常有发热,病前有可疑不洁饮食史,而乙、丙型肝炎多为散发,以成人为主,多无发热。

      甲型肝炎与戊型肝炎有时不易鉴别,戊型肝炎亦呈流行或暴发,亦有不洁饮食史,但发病年龄以15~39岁年龄组为多,且淤胆型的比例较高,而鉴别诊断的主要依据是病毒特异性免疫学检测。

      急性甲型肝炎并须与EBV感染相鉴别,后者发热时间较长,常有咽峡炎、淋巴结肿大、异型淋巴细胞增多、噬异凝集试验阳性、抗-HAVIgM阳性等。在鉴别诊断时,还应考虑到全身感染性疾病如伤寒、败血症等出现的肝大、黄疸、肝功异常。如患者系孕妇尚须与妊娠急性脂肪肝相鉴别,该病见于初产妇,于妊娠后期发病,有深度黄疸,急性腹痛,出血倾向,肝肾综合征及昏迷等临床表现,尿胆红素阴性,超声波呈典型脂肪肝波形。

      此外,急性重型甲型肝炎须与中毒性及药物性肝炎相鉴别,主要根据病前有无误食毒物或用药史。

    并发症

      甲型肝炎的肝外并发症较多,有9.7%的皮疹者,一种皮肤病变。从单纯的皮肤颜色改变到皮肤表面隆起或发生水疱等有多种多样的表现形式。皮疹的特点是大、小片粒红,有时会痒,有时不会痒。其种类和发病原因较多,需要根据不同情况进行诊断。

      出现33%的蛋白尿者,由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用,健康人尿中蛋白质(多指分子量较小的蛋白质)的含量很少(每日排出量小于150 mg),蛋白质定性检查时,呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加,普通尿常规检查即可测出,称蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h,则称为大量蛋白尿。

      还有38.6%的关节酸痛者,可能与感染HAV后病人血清中有短暂的免疫复合物形成有关。

      还有一些患者伴有肝性脑病、再生障碍性贫血、病毒性心肌炎、格林巴利综合症等,甲型肝炎的病死率为15.2/10万。

    预防

      得过一次甲肝的人,一般不会再得甲肝,感染过甲肝后,甲肝抗体滴度会逐渐升高,至少5~7年内保持有牢固的免疫力;如果再度感染甲肝病毒,可以激发反应,使已经下降的抗体滴度再度上升,从而使感染者获得稳定而持久的?;ば钥固?,使免疫力长久保持,甚至终身。

      治疗原则是:以适当休息、合理营养为主,选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要把握宜简不宜繁。

      1.早期严格卧床休息最为重要,症状明显好转可逐渐增加活动量,以不感到疲惫为原则,治疗至症状消失,隔离期满,肝功能正??沙鲈?。经1~3个月休息,逐步恢复工作。

      2.饮食以合乎患者口味,易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素,有足够的热量及适量的蛋白质,脂肪不宜限制过严。

      3.如进食少或有呕吐者,应用10%葡萄糖液1000~1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8~16U,静脉滴注,每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减;湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减;肝气郁结者用逍遥散;脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。

      医生建议:遵医嘱静脉补充能量、维生素

      每周测体重1次。定期抽血监测血清白蛋白水平。急性期应卧床休息,待黄疸消退、肝功能恢复正常后可逐渐恢复活动。提供良好的休息环境。卧床期间保证日常生活所需。

      制定活动计划,循序渐进地增加活动量,以不感到疲劳为度。遵医嘱给予甘利欣、肝得健、维生素B族、维生素C等护肝药物。

    治疗

      甲型肝炎是一种有自限病程的急性传染病,除了少数特别严重的暴发型病例外,其他所有病例预后良好。

      甲肝的自然病程不超过3~6周。避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。只需根据病情给予适当休息、营养和对症支持疗法,防止继发感染及其他损害,即可迅速恢复健康。

      (一)住院轻症和中等症的甲型肝炎患者,如果家庭有适当的疗养条件,可以留家疗养,定期到门诊复查。病情较重者,如血清胆红素超过 180μmol/l,血清alt>33400nmol/(s·l)或凝血酶原时间延长,或缺乏家庭疗养条件者、则宜住院。重症患者住院后,经治疗病情好转,症状基本消失,即可回家继续疗养。

      (二)休息在肝炎症状明显时期均应卧订休息?;指雌谠蛴ψ们榻ピ龌疃?,但要避免过劳。卧订休息阶段,特别要注意到每次进食后平卧休息,严格禁止饭后散步。住院患者出院后,仍应经过全休、半休、轻工作,这样一逐步过渡阶段,可根据患者的身体情况适当调整。这样一个过渡阶段是重要的,可以巩固疗效,防止反复。

      药物辅助治疗目前尚无特效药物,一般不主张过多用药,增加C、E、K等维生素及促进能量代谢的药物三磷腺苷(ATP)、辅酶A等,同时可并用板蓝根、肝炎灵、强力宁及清热利湿的中药方剂如茵陈蒿汤加减等?;起憬仙钫?,可用茵栀黄注射液静脉滴注。消化道症状重或有恶心呕吐者,应适当补充液体。

      重型肝炎应采取综合措施,包括

      首先:适当补充新鲜血、新鲜血浆、凝血酶原复合物等;

     ?、诖俳蜗赴薷从朐偕嚎捎么俑蜗赴に?、胰高血糖素-胰岛素(G-I)疗法;

     ?、鄹涡阅圆〉闹瘟疲杭跎俪Φ啦奔捌湮?,可口服乳果糖。调整支/芳比例,可用支链氨基酸(六合氨基酸)等;

     ?、苣运椎闹瘟疲杭笆?、足量、使用20%甘露醇,每次1~2g/kg,及50%葡萄糖注射液80ml,静脉推注,次/6h,交替使用;

     ?、菰し兰翱刂萍谭⒏腥荆喝缬懈腥居笆毖∮们坑辛ξ薷紊龆拘缘目股?,并须警惕二重感染;

     ?、蘧勒?、电解质紊乱;

     ?、咴し郎龉Σ蝗貉萘坎蛔闶?,应注意补充。

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